Você precisa do remédio, mas está enfrentando problemas para conseguir a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde ou SUS?
Pois é, infelizmente, mesmo sendo aprovados pela ANVISA, muitos pedidos desses remédios seguem sendo negados. ❌
Isso prejudica não só o paciente, mas também toda a sua família, como é o caso dessa mãe que luta para conseguir o medicamento de alto custo para a filha:
Esse tipo de atitude fez aumentar muito as ações na Justiça, na busca pelos tratamentos negados:
Aqui na Engel, já atendemos centenas de clientes que tiveram pedidos recusados e conseguiram reverter a negativa na Justiça.
Por isso, sabemos como resolver essa situação e usar argumentos fortes para comprovar que as negativas dos planos ou do SUS em fornecer os remédios são ilegais.
Hoje, vamos te explicar como conseguir a cobertura dos medicamentos de alto custo na Justiça, sem precisar esperar o fim da causa. ✅
Inclusive, você vai conferir 2 casos reais de pacientes que conquistaram esse direito!
Neste post você vai ver:
1. Quais doenças garantem acesso a medicamentos de alto custo?
Os medicamentos de alto custo são receitados normalmente para tratar pacientes com doenças graves, raras ou crônicas.
Então, se o seu médico indicou um desses remédios, é seu direito receber o que precisa para se curar ou tratar a doença.
Algumas das doenças que costumam ser tratadas com esses remédios são:
- Câncer
- HIV (AIDS)
- Esclerose Múltipla
- Fibrose Cística
- Hepatite
- Doenças cardiovasculares (problemas cardíacos)
- Asma (formas mais agressivas)
- Doença de Crohn
- Doenças neurológicas
- Doenças raras (doença de Gaucher, de Fabri, entre outras)
Normalmente, os tratamentos são contínuos ou duram por vários meses!
O que significa um custo altíssimo para os pacientes e sua família.
2. Quais remédios de alto custo são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde ou SUS?
Todo medicamento com registro na ANVISA que for receitado pelo seu médico é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde e pelo SUS.
Acontece que os pedidos de remédios de alto custo costumam ser negados, principalmente quando se tratam desses aqui:
- Abemacicible
- Daratumumabe
- Darolutamida
- Denosumabe
- Dupilumabe
- Fulvestranto
- Ipilimumabe
- Nivolumabe
- Lenalidomida
- Palbociclibe
- Pirtobrutinibe
- Ribociclibe
- Temodal
- Trastuzumabe
Lembrando que citamos só alguns, sendo que vários outros medicamentos também são alvo de negativas.
Se os remédios são de cobertura obrigatória, por que continuam sendo negados?
A cobertura ser obrigatória não impede que as recusas continuem.
Os maiores motivos usados pelos planos e pelo SUS para negar os pedidos de medicamento de alto custo são:
- Tratamento é off label: a doença do paciente não está incluída na bula do remédio.
- O remédio é experimental: supostamente o medicamento está em testes e não foi aprovado pela ANVISA.
- Tratamento home care (uso domiciliar): como a aplicação do remédio foi receitada na casa do paciente, não seria obrigatória a cobertura.
- O medicamento não está no rol da ANS: mesmo aprovado pela ANVISA, se não existe previsão na lista da Agência Nacional de Saúde, isso é usado como desculpa para não cobrir o tratamento.
- Existem outros remédios substitutos: os planos ou SUS indicam que podem fornecer medicação alternativa (geralmente mais barata).
- O médico que receitou o tratamento não é do plano: a negativa diz que se o seu médico não atende pelo plano de saúde, eles não são obrigados a cobrir o tratamento receitado.
Acontece que nada disso é justificativa para negar o seu pedido!
O plano de saúde e o SUS são obrigados a cobrir os tratamentos, mesmo que envolva um medicamento mais caro.
3. Como conseguir medicamentos de alto custo com cobertura negada?
Dificilmente você vai conseguir resolver o problema da negativa direto com os planos ou o SUS.
Na via administrativa, eles costumam manter a decisão de recusar o pedido.
Então, o processo judicial é o único caminho para virar o jogo e conquistar seu tratamento!
O que fazer quando o plano de saúde nega medicamento de alto custo?
Se você teve o seu pedido de medicamento de alto custo negado pelo seu plano de saúde, a saída é entrar com a ação para garantir os seus direitos.
A Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor protegem os pacientes que estão sendo vítimas dessas recusas sem sentido.
A Justiça também está do lado dos pacientes, com decisões favoráveis que usam argumentos fortes, como esses aqui:
- O tratamento deve ser escolhido pelo seu médico e não pelo plano.
- A maioria dos medicamentos de alto custo estão aprovados pela ANVISA e não são mais experimentais.
- O rol da ANS é exemplificativo, o que significa que a cobertura é obrigatória mesmo para tratamentos que não estão na lista.
- O uso domiciliar de medicamentos não é motivo para negativa.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem as Súmulas 95 e 102, reconhecendo que é ilegal a negativa dos planos em cobrir medicamentos de alto custo receitados pelo seu médico.
O que fazer quando o medicamento de alto custo não é fornecido pelo SUS?
O SUS também deve fornecer o medicamento de alto custo receitado pelo seu médico.
Acontece que muitas vezes os remédios não estão na lista de cobertura obrigatória do Sistema Único de Saúde.
Então, os pedidos na via administrativa são sempre negados.
Mas dá para garantir o direito à medicação com o processo judicial, sendo que os Tribunais têm milhares de decisões favoráveis aos pacientes!
A única questão é que, nesses casos, a pessoa precisa cumprir alguns requisitos:
- Não pode ter plano de saúde.
- Não pode conseguir pagar pelo tratamento (isso depende da análise do Juiz, conforme provas e documentos juntados no processo. Mesmo pessoas com uma renda considerada boa podem conseguir a liminar e o medicamento de alto custo se provarem que o gasto com é muito alto e não dá para pagar a despesa).
Precisa apresentar um relatório médico demonstrando a necessidade da medicação e a falta de remédio substituto na lista do SUS.
4. Você não precisa esperar o final da ação para ter acesso ao tratamento de alto custo
O tratamento de doenças graves geralmente precisa começar o mais rápido possível.
Então, o melhor a se fazer é entrar com a ação judicial com pedido liminar para garantir a cobertura.
Assim que você entra com o processo, ele já vai direto para o Juiz decidir, no prazo de 10 dias.
Normalmente, essa decisão sai até antes, porque todas as ações de pacientes com doenças graves ou em situações urgentes têm prioridade de tramitação.
Ou seja, essas causas são julgadas primeiro que as outras!
E ainda dá para o advogado tentar despachar direto com o Juiz, para buscar a concessão mais rápido, especialmente quando os pacientes precisam urgente do remédio.
Além disso, se a Justiça conceder a liminar mas os planos ou o SUS ainda não custearem o tratamento, é possível a aplicação de multas.
Essa é mais uma forma de obrigar o fornecimento dos medicamentos, mostrando que os Tribunais estão mesmo do lado dos pacientes!
5. Reembolso e danos morais em ações de medicamento de alto custo
Além de conseguir o tratamento de alto custo o quanto antes com a liminar, na ação judicial você também pode pedir:
- Indenização por danos morais: pelo desgaste psicológico e o abalo emocional causados pela situação que você teve que enfrentar com a negativa injusta.
Reembolso dos valores gastos: se você já comprou o medicamento, é um direito seu recuperar o que gastou, já que o dever de cobertura é do plano ou SUS.
6. Por que contratar um advogado especialista em direito da saúde?
Para conseguir garantir seus direitos e obrigar os planos ou SUS a cobrirem o medicamento de alto custo, vale muito a pena procurar um advogado especialista em direito da saúde.
Afinal, existem muitos detalhes de leis e decisões dos Tribunais que podem ser usados a favor do paciente.
Além disso, ganhar a liminar não significa que o seu processo terminou.
Como a outra parte pode contestar a ação e apresentar recursos, você corre o risco de perder o que tinha conquistado provisoriamente na liminar.
Entendeu porque é tão importante ter um advogado especialista lutando pela sua causa até o final?
Por isso, sempre que possível, busque contratar um escritório especializado na área, com 2 equipes de advogados trabalhando por você:
- Uma equipe especializada no atendimento inicial, para tirar suas dúvidas e dar uma opinião honesta e profissional sobre seu caso;
- E outro time especializado em fazer a petição inicial para já entrar com a ação, acompanhando a sua causa até o final;
Inclusive, é assim que trabalhamos aqui na Engel, porque acreditamos que essa é a melhor forma de defender os direitos dos clientes que precisam de remédios de alto custo.
Também já fizemos centenas de pedidos de isenção do imposto de renda para aposentados, pensionistas, militares da reserva e reformados com câncer ou já curados.
Somos advogados especialistas em direito da saúde e estamos há 15 anos lutando por causas justas.
Ficamos felizes porque nossos clientes reconhecem isso:
Desenvolvemos uma eficiente estrutura de suporte online, em que o cliente tem fácil acesso a nossa equipe e recebe todas as informações de forma transparente.
7. Casos reais de pacientes garantiram seus medicamentos de alto custo na Justiça
Agora, vamos mostrar para você 2 casos reais em que a Justiça garantiu o medicamento de alto custo para os pacientes.
Se quiser conferir depois, vamos deixar o número dos processos para você pesquisar no site do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Paciente ganha ação e garante cobertura de medicamento de alto custo de mais de 100 mil reais para seu tratamento
No processo n. 2170822-51.2024.8.26.0000, o paciente precisava de um medicamento de alto custo para o tratamento de câncer linfático.
O médico receitou o Pirtobrutinibe (Jaypirce), sendo que a caixa custa mais de 100 mil reais.
O problema é que o plano de saúde negou o pedido da medicação, dizendo que seria de uso domiciliar e não estaria no rol da ANS.
Por isso, o paciente entrou com a ação judicial e pediu a liminar para o fornecimento do remédio.
O Juiz analisou o caso e concedeu a liminar, obrigando o plano a entregar a medicação sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.
A empresa até tentou recorrer, mas o Tribunal manteve o julgamento favorável ao paciente, garantindo o fornecimento do remédio.
Justiça condena plano a cobrir medicamento de alto custo por 1 ano
Já no processo n. 2045142-56.2024.8.26.0000, o paciente precisava do Nivolumabe para o tratamento de câncer.
Acontece que o remédio custava mais de 30 mil reais por mês!
Como ele tinha plano de saúde, fez o pedido para a cobertura, que foi negada. A justificativa foi a de que o tratamento seria off label, o que não é motivo para a negativa.
Então, ele entrou na Justiça para buscar e o Juiz concedeu a liminar para obrigar o plano a fornecer o remédio por 1 ano, garantindo o tratamento do paciente conforme a receita do médico.
A Notre Dame Intermédica recorreu, mas não adiantou. O Tribunal manteve a decisão do Juiz.
E esses são só 2 exemplos de milhares de casos em que a Justiça decide a favor dos pacientes, obrigando a cobertura de medicamentos de alto custo.
8. Conclusão: O plano de saúde ou SUS não tem direito de negar seu medicamento de alto custo
Com o que mostramos hoje, você viu que não dá para aceitar as negativas de cobertura dos planos e do SUS.
Você e sua família devem lutar, porque tem como garantir o fornecimento de medicamento de alto custo na Justiça!
Por aqui, você também conferiu:
- Quais doenças garantem acesso a medicamentos de alto custo;
- Quais desses remédios são de cobertura obrigatória e porque eles continuam sendo negados;
- Como obrigar o plano ou o SUS a fornecer o remédio, sem ter que esperar o julgamento final da ação para começar o tratamento;
- Que você tem direito ao reembolso dos valores gastos e a indenização por danos morais;
- Porque vale a pena contratar um advogado especialista em direito da saúde;
- Casos reais de pacientes garantiram seus medicamentos de alto custo na Justiça;
A Constituição garante que todos os brasileiros têm Direito à Saúde.
É por isso que o seu tratamento com medicamento de alto custo não pode ser negado pelos planos, nem pelo SUS.
Não abra mão de contratar um advogado que seja especializado e tenha experiência nessa área.
A Engel é um escritório especialista nesses casos, temos o compromisso de sempre trabalhar com cuidado e agilidade.
Nossa maior causa são pessoas, por isso trabalhamos de forma incansável na democratização da justiça e abraçamos a sua causa para garantir os seus direitos.
Não é à toa que ganhamos premiação de melhor escritório digital contratualista de 2024, obtendo nota máxima na avaliação.
Estamos aqui para tirar as dúvidas de pessoas que tiveram a cobertura do medicamento de alto custo negada, conquistando a liminar para garantir seu tratamento rapidamente!
