Você não deveria ter que escolher entre pagar pelo seu tratamento de câncer ou de outras doenças graves e custear as despesas com o sustento da sua família!
O problema é que essa escolha muitas vezes deve ser feita por conta das negativas de cobertura de planos de saúde e do SUS em fornecer os remédios de alto custo receitados.
Por mais injusta que seja, essa acaba sendo a realidade de muitos pacientes oncológicos ou que sofrem com outras doenças severas e precisam garantir o tratamento.
Mesmo com laudos médicos, receitas, medicações aprovadas pela ANVISA e constando no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), as negativas seguem.
Para evitar ainda mais prejuízos no combate à doença e ter uma melhor expectativa de sobrevida, milhares de pacientes pagam remédios sozinhos com um custo altíssimo.
Com isso, acabam sacrificando outras despesas essenciais.
Acontece que isso não é justo e você tem direito ao reembolso de medicamentos de alto custo! ✅
A lei e os Tribunais garantem isso, além de também permitir indenizações e liminares para você não ser prejudicado pelos abusos dos planos ou do SUS.
Inclusive, a Engel é um escritório especializado em Direito à Saúde, que está há 16 anos lutando por causas justas.
Já ajudamos milhares de clientes a receberem o reembolso de medicamentos de alto custo depois das negativas de tratamento dos planos ou do SUS.
Por isso, vamos mostrar para você:
Neste artigo, você via ver:
Então, não deixe que a burocracia impeça você de exercer um direito garantido pela lei e lute pelo seu reembolso!
1. O que é considerado medicamento de alto custo?
Os medicamentos de alto custo são remédios com grande valor de venda, que são bastante caros levando em conta a renda da maior parte da população.
🚨 Normalmente, esse tipo de medicação é usada de forma contínua e para tratamentos prolongados, por tempo indeterminado.
Um exemplo clássico é o tratamento de câncer, que tem medicamentos de alto custo receitados até a melhora da doença ou até uma piora que justifique a troca dos remédios.
Além disso, o grande valor é devido a uma série de fatores, mas principalmente porque:
- Em muitos casos os medicamentos de alto custo são inovadores e com alta tecnologia envolvida no desenvolvimento
- Não existem genéricos disponíveis
- As medicações são importadas ou de produção limitada
Quais doenças são tratadas com medicamentos de alto custo?
Existem muitas doenças tratadas com medicamentos de alto custo, conforme a indicação do médico responsável.
Exemplos bastante conhecidos são:
- Câncer
- HIV
- Esclerose Múltipla
- Doença de Crohn
- Fibrose Cística
Alguns medicamentos de alto custo já usados frequentemente são:
- Abemaciclibe
- Daratumumabe
- Ipilimumabe
- Nivolumabe
- Trastuzumabe
2. O que é o reembolso de medicamentos de alto custo?
O reembolso de medicamentos de alto custo é o direito do paciente receber de volta valores gastos com medicações que deveriam ter sido cobertas pelo plano ou SUS.
Também deve ser devolvido o que você gastou com outras despesas como exames, deslocamentos e internações, por exemplo.
Ou seja, você pode ser restituído pelas quantias gastas em remédios e outros insumos necessários para seu tratamento depois de uma negativa injusta!
E isso infelizmente acontece bastante.
⚠ Apesar de ter registro na ANVISA e estarem na lista da ANS, vários medicamentos de alto custo receitados por médicos seguem sendo negados injustamente.
Os motivos são:
- O tratamento é experimental porque ainda não estaria aprovado pela ANVISA
- O uso da medicação seria off label, fora das indicações da bula
- O uso do remédio é via oral (comprimidos) em casa e o tratamento domiciliar estaria fora da cobertura dos planos ou SUS
- O tratamento não está no rol da ANS e por isso a cobertura não seria obrigatória
- Existem outros remédios substitutos (mais baratos)
- O médico que receitou o medicamento de alto custo não é do plano
Só que nada disso é justificativa para negar o medicamento de alto custo ou o seu reembolso!
Precisa de ajuda para resolver seu problema?
3. Quais são os direitos do paciente para reembolso de medicamentos?
Se você fez o pedido do remédio receitado pelo seu médico e recebeu uma negativa do plano ou do SUS, é seu direito ter a cobertura ou, na falta dela, o reembolso!
O problema é que muitos pedidos são negados mesmo com a medicação registrada na ANVISA e no rol da ANS.
Assim, o seu tratamento fica prejudicado e a doença pode avançar, colocando em risco a sua vida, além de trazer muita preocupação para a sua família.
Isso não deveria acontecer, mas ocorre bastante no dia a dia!
Felizmente, mesmo quando você gastar para ter o tratamento adequado, a lei e a Justiça garantem o direito ao reembolso de medicamentos de alto custo. ✅
As normas que trazem essa garantia são essas:
- Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)
- Lei do SUS (Lei nº 8.080/1990)
- Constituição Federal
- Código de Defesa do Consumidor
Todas preveem que os planos de saúde e o SUS não podem negar a cobertura de remédios necessários para os tratamentos.
Se isso acontecer e você, para garantir a medicação necessária para o combate às doenças, comprar os medicamentos, os valores devem ser restituídos.
Os principais argumentos a seu favor que podem ser usados na Justiça são:
- A escolha do tratamento é do seu médico e não do plano ou SUS.
- A maioria dos medicamentos de alto custo já está aprovada pela ANVISA (não é mais experimental).
- O rol da ANS é só exemplificativo e o tratamento deve ser coberto, ainda que não esteja na lista.
- O uso domiciliar do remédio não é motivo para negativa.
- O médico não precisa ser do plano para receitar o medicamento.
4. Como solicitar reembolso de medicamentos de alto custo?
Para você solicitar o reembolso de medicamentos de alto custo, o 1º passo é fazer o pedido direto ao SUS ou ao plano de saúde, com toda a documentação necessária.
Se esse requerimento for negado, a única saída é entrar com um processo judicial.
Mas atenção!
Muito provavelmente o pedido administrativo de restituição dos valores que você gastou com os remédios necessários para o seu tratamento vai ser negado.
E em quase todos os casos você vai ter que entrar na Justiça. ⚖️
É que a chance dos planos e do SUS manterem a posição de negar a cobertura e a obrigação de devolver as quantias que você precisou gastar são altíssimas.
Ainda assim, é interessante fazer esse pedido na via administrativa!
O motivo?
Isso ajuda a provar e demonstrar para a Justiça que você buscou uma solução com os planos ou o SUS antes de entrar com a ação judicial.
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5. Quais documentos você precisa para pedir o reembolso?
Os documentos necessários para você pedir o reembolso de medicamentos de alto custo são esses:
- Documentos pessoais (RG, CPF, comprovante de residência)
Relatório médico detalhado justificando a necessidade de uso do medicamento - Receita médica com o CID da doença e a posologia (dose que você deve usar)
Notas fiscais da compra do remédio - Negativa de cobertura e/ou de reembolso por escrito
- Exames ou laudos que comprovem a necessidade médica
Não deixe de organizar tudo com muito cuidado e atenção! 🚨
Quanto mais completa e clara estiver a documentação, maiores são as suas chances de sucesso na ação judicial.
6. O que fazer se o reembolso for negado?
É bem possível que seu pedido de reembolso de medicamentos de alto custo seja negado pelo plano ou SUS. ❌
Por isso, é fundamental saber o que fazer quando isso acontecer!
Não deixe que uma negativa impeça seu acesso ao tratamento necessário ou a restituição a que você tem direito.
Depois que você fizer o pedido com toda a documentação necessária, a lei e os Tribunais dizem que o plano ou SUS deve devolver o dinheiro gasto na compra dos remédios.
Se esse requerimento de restituição for negado, você pode:
- Pedir a reconsideração da negativa, solicitando novamente o reembolso de medicamentos de alto custo
- Registrar reclamações no PROCON e na ANS
- Também reclamar junto a outros órgãos de proteção ou sites (como o Reclame Aqui)
Mas não se esqueça: isso não costuma funcionar e mesmo com todas as medidas, o SUS e os planos mantém a negativa do reembolso.
É por isso que a ação na Justiça acaba sendo o único caminho possível para garantir todos os seus direitos, inclusive a restituição dos valores já gastos com o tratamento.
7. Como um advogado especialista em Direito à Saúde pode ajudar?
Um advogado especializado em Direito à Saúde é fundamental para ajudar você a garantir todos os direitos previstos na lei e reconhecidos pela Justiça.
Os motivos para isso são muitos!
Ao contar com um escritório especializado do seu lado, você sabe que os advogados dominam os caminhos para aumentar a chance de sucesso no processo judicial.
Ou seja, a probabilidade de você conseguir o reembolso de medicamentos de alto custo é bem maior com especialistas na sua defesa.
Além disso, não é uma boa ideia abrir mão de ter essa ajuda especializada nas ações que envolvem o fornecimento de medicamentos de alto custo para doenças graves.
Afinal, se trata de uma corrida contra o tempo! ⏰
Nesta situação, ter um advogado especialista defendendo seus direitos é muito importante, já que você conta com diferenciais como:
- Experiência em causas que envolvem o Direito à Saúde
- Conhecimento das razões de negativas dos planos e do SUS
- Domínio de decisões judiciais e de normas favoráveis a você
- Empatia e atenção com a sua causa
💛💙 Aqui na Engel, somos especializados em Direito à Saúde e já ajudamos milhares de pacientes a garantirem os tratamentos receitados pelos médicos.
Isso inclui o fornecimento de remédios, liminares para conseguir a cobertura rapidamente e inclusive o reembolso de medicamentos de alto custo.
A Engel Advogados está aqui para transformar o seu direito em vitória e a nossa maior causa são pessoas!
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8. Casos reais: Pacientes conquistam reembolso de medicamentos na Justiça
Agora, vamos mostrar para você 2 casos de pacientes que conseguiram o reembolso de medicamentos de alto custo em ações judiciais. ⚖️
Para facilitar, vamos deixar o número do processo, assim você pode consultar no site do Tribunal de Justiça de São Paulo!
Paciente conquista reembolso de medicamento de alto custo, recupera R$ 2.750 e garante tratamento para encefalite autoimune
No processo n. 1000674-56.2024.8.26.0248, uma paciente que sofria de encefalite autoimune (um tipo de inflamação do cérebro) precisava de medicamento de alto custo.
O médico responsável pelo tratamento receitou Imunoglobulina 50mg/ml, sendo necessários 20 frascos por mês (10 frascos por dia, aplicação em 2 dias a cada mês).
Só que o plano de saúde negou a cobertura e a paciente teve que entrar na Justiça para fazer valer os seus direitos.
O Juiz então julgou a ação procedente para condenar o plano a reembolsar o valor já gasto com o medicamento (R$ 2.750,00 – preço de 1 frasco) e custear todo o tratamento.
O Tribunal, ao julgar os recursos das partes, manteve a sentença e ainda condenou a empresa a pagar indenização por danos morais de R$ 5.000,00 para a paciente.
Paciente vence plano na Justiça, consegue reembolso e assegura cobertura para tratamento de depressão
No processo n. 1126648-62.2024.8.26.0100, a paciente com quadro depressivo grave precisava de cloridrato de escetamina para o tratamento.
O problema é que uma caixa custa aproximadamente R$ 2.500,00 e o plano de saúde negou a cobertura.
Ela, então, adquiriu a medicação para iniciar o tratamento e entrou com o processo judicial para o reembolso, além de também pedir para reverter a negativa.
O Juiz julgou a ação procedente e condenou o plano de saúde a pagar o reembolso do medicamento de alto custo, junto com o custeio da medicação conforme a receita médica.
O plano até recorreu, mas não adiantou, já que o Tribunal manteve a decisão do Juiz e garantiu o direito da paciente!
Essas decisões são exemplos de que o seu direito à saúde está na Constituição. Se houver recusa ou atraso, a Justiça pode resolver.
Conclusão: O reembolso de medicamentos de alto custo é um direito garantido por lei!
Todos os pacientes têm direito ao reembolso de medicamentos de alto custo quando gastam com remédios e tratamentos que deveriam ser cobertos pelo plano ou SUS.
Então, se isso aconteceu com você, não deixe essa injustiça persistir e lute pelos seus direitos!
Afinal, a lei e os Tribunais estão do seu lado para garantir que os planos de saúde e o SUS não podem negar os remédios receitados pelo seu médico.
Só não deixe de contratar um advogado especialista em Direito à Saúde para atuar na sua defesa e buscar todas as possibilidades que as normas e a Justiça trazem.
A Engel é um escritório especializado no assunto, com a experiência necessária para defender os seus interesses e pronto para atender você com toda a atenção devida. 💛💙
Já ajudamos vários pacientes a obterem o acesso aos tratamentos receitados pelos médicos e o reembolso dos valores gastos na compra de medicamentos necessários.
Aqui, você é tratado como merece, com todo o cuidado e a dedicação que um momento tão delicado necessita.
Entre em contato com a Engel Advogados e saiba como garantir o reembolso dos seus medicamentos de alto custo!
