Infelizmente, milhares de pacientes que precisam de remédios e tratamentos recebem negativas dos planos de saúde e do SUS ao buscar a cobertura.
Isso acontece especialmente nos casos de medicamentos de alto custo receitados para doenças graves.
Aliás, até mesmo remédios aprovados pela ANVISA e na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são negados!
Isso coloca vidas em risco e gera enorme sofrimento para os pacientes e suas famílias.
Se você está em uma situação como essa, sofrendo com negativas injustas ou vendo a angústia de familiares com pedidos negados, saiba que existe solução.
Isso porque a Constituição garante que todos os brasileiros têm direito à saúde e os Tribunais estão do seu lado nesta luta.
Inclusive, a Engel é especialista no assunto e já ajudou milhares de clientes a garantirem os medicamentos na Justiça.
Por isso, agora vamos mostrar o caminho para você resolver o problema das negativas e conseguir o remédio receitado pelo seu médico:
Nest post você vai ver:
Assim, vamos mostrar para você que o plano de saúde não pode negar seu medicamento de alto custo, nem o SUS, e que negativas injustas não podem ser aceitas.
1. Por que um medicamento é negado pelo plano de saúde?
O plano de saúde deve cobrir o seu tratamento e fornecer os remédios receitados pelo seu médico.
Acontece que é muito comum enfrentar negativas nos pedidos de cobertura.
❌ Mesmo não devendo, os planos de saúde negam injustamente solicitações dos pacientes!
Os principais motivos das negativas são:
- Tratamento off label: o plano alega que o medicamento seria usado de forma diferente do indicado na bula e, por isso, não é obrigado a fornecer o remédio.
- Medicamento experimental: o remédio receitado ainda não teria sido aprovado pela ANVISA, por isso, seria experimental, o que retiraria a obrigatoriedade da cobertura.
- Uso domiciliar (home care): no caso de remédios administrados na casa do paciente, em home care, o motivo para as negativas é que o uso domiciliar não seria de cobertura obrigatória.
- Fora do rol da ANS: se o medicamento não está na lista dos tratamentos da ANS, os planos alegam que não seriam obrigados a fornecer os remédios para os pacientes.
- Existe medicação substituta: mesmo com a receita, os planos argumentam que existem remédios substitutos (mais baratos) para negar o pedido.
O médico que receitou o tratamento não é do plano: o fato do seu médico não ser do plano também é usado com muita frequência como motivo para negativas.
2. Só o paciente sabe o risco que corre quando o plano de saúde não cobre o remédio!
Apenas você e sua família sabem o tamanho do risco quando o seu plano de saúde não cobre o remédio necessário para o tratamento da sua doença.
Em um momento tão delicado, era esperado que as operadoras dos planos cumprissem seu papel.
Ao não fazer isso e negar pedidos de cobertura, elas colocam você em risco! 🚨
Em especial quando se trata de doenças graves, como:
- Câncer (de mama, mieloma, entre outros)
- Cardiopatias
- Alienação mental (Alzheimer, esquizofrenia, Parkinson, entre outras)
Todas precisam de uma resposta urgente e qualquer atraso no tratamento pode trazer consequências gravíssimas!
Por exemplo, se você sofre de câncer de mama, a negativa no fornecimento de um medicamento necessário para impedir o avanço da doença pode causar metástase.
Ou seja, sem o início imediato do tratamento, o câncer pode se espalhar e ficar fora de controle, colocando sua vida em risco.
É por isso que você não pode aceitar ter seu pedido negado sem buscar seus direitos!
3. Medicamento negado o que fazer?
Se o seu medicamento for negado pelo plano de saúde, você pode reverter a negativa e começar o seu tratamento! ✅
Isso é possível de 2 formas:
- Via administrativa: com um pedido de reconsideração ou recurso para o próprio plano
- Judicialmente: com uma ação judicial para obrigar a cobertura do seu medicamento
Acontece que administrativamente, é muito difícil conseguir reverter a negativa dos planos!
As operadoras dificilmente mudam de posição, o que faz você perder um tempo precioso buscando uma solução extrajudicial.
Como você não pode esperar a boa vontade dos planos sobre um tratamento urgente, a ação judicial é a melhor saída.
Aliás, infelizmente, negativas injustas não são uma exclusividade de quem usa plano de saúde, porque o SUS também costuma negar pedidos!
Precisa de ajuda para resolver seu problema?
4. Como agir no caso de negativa de medicamento de alto custo SUS?
Especialmente quando o médico receita um medicamento de alto custo, os pacientes muitas vezes são surpreendidos com a negativa do SUS.
E, da mesma forma que acontece com os pedidos negados pelos planos de saúde, você pode reverter esse problema de 2 maneiras: administrativamente ou na Justiça.
A questão é que o SUS também não costuma mudar de posição na via administrativa. ❌
Por isso, o único caminho é entrar com o processo judicial e você deve buscar essa solução!
Afinal, mesmo quem não tem plano de saúde e faz tratamentos pelo SUS tem direito ao medicamento de alto custo receitado.
O poder público não pode negar a cobertura só pelo valor do remédio.
Acontece que no caso específico de negativa do SUS, para ganhar o medicamento pela Justiça, você deve cumprir 3 requisitos:
- Não ter plano de saúde.
- Não ter condições de pagar pelo medicamento: o Juiz vai analisar caso a caso, e mesmo se você receber salário ou benefício previdenciário considerados bons, é possível conseguir o direito, provando que o gasto com o remédio é alto e prejudica despesas essenciais.
- Apresentar relatório médico: você deve juntar um relatório deixando claro que precisa daquele tratamento negado, não existindo remédio substituto na lista do SUS.
5. Direito à saúde: medicamentos e tratamentos são garantidos pela Constituição
O direito à saúde é garantido pela Constituição para todos os brasileiros, e você pode (e deve) usar isso ao seu favor. ⚖️
Afinal, por conta dessa garantia, os planos de saúde e o SUS têm a obrigação de fornecer os medicamentos e os tratamentos receitados pelo seu médico.
Inclusive, mesmo que os remédios sejam de alto custo, é um direito seu ter a cobertura adequada!
Além da Constituição, a Lei dos Planos de Saúde e o Código de Defesa do Consumidor também garantem que você deve receber o medicamento receitado.
Existem argumentos fortes para defender seu direito e ganhar medicamento pela Justiça:
- A escolha do tratamento é do seu médico e não do plano ou do SUS
- Maioria dos medicamentos já está aprovada pela ANVISA (não são mais experimentais)
- O rol da ANS é só exemplificativo e o tratamento deve ser coberto, ainda que não esteja na lista
- O uso domiciliar não é motivo para negativa
- O médico não precisa ser do plano para receitar o medicamento
A Justiça está do seu lado, e inclusive o Tribunal de São Paulo tem as Súmulas 95 e 102, declarando que a negativa de cobertura dos tratamentos pelos planos ou SUS é ilegal.
6. Como conseguir remédio pela Justiça?
Saber como conseguir o remédio pela Justiça é muito importante!
Afinal, dificilmente você vai reverter a negativa na via administrativa, já que os planos e o SUS mantém a posição de negar a cobertura.
⚠ Então, dominar o caminho para ganhar medicamento pela Justiça é fundamental para não prejudicar o seu tratamento!
Para isso, o 1º passo é organizar a documentação para provar ao Juiz que o plano ou SUS negou o seu pedido de forma injusta.
Pelo menos esses documentos aqui são necessários:
- Relatório médico com a indicação do tratamento;
- Receita do remédio;
- Exames recentes que diagnosticaram a doença;
- Negativa do plano ou do SUS por escrito;
- Cartão e cópia do contrato do plano;
- Comprovante de pagamento do plano nos 3 últimos meses.
Com a documentação organizada e separada, o próximo passo é procurar um advogado especializado em direito à saúde!
Dessa forma, um especialista no assunto vai te defender, com a experiência para enfrentar os planos de saúde e o domínio do tema.
Não deixe de fazer isso!
Depois de contratar um advogado especializado, o 3º e último passo é entrar com a ação judicial para ganhar medicamento na Justiça, com pedido de liminar.
Aliás, esse é um pedido que não pode ficar de fora do seu processo!
Precisa de ajuda para resolver seu problema?
7.Por que é importante buscar uma liminar para medicamento de alto custo?
Você não precisa esperar o fim da causa para conseguir o remédio receitado e começar o tratamento!
Isso porque é possível entrar com um pedido de liminar para ganhar medicamento pela Justiça imediatamente.
Garantir esse direito logo no começo da ação é fundamental para tratar a sua doença e trazer tranquilidade para a sua família.
Funciona da seguinte forma: assim que a causa chega no fórum, ela vai direto para a mesa do Juiz, que tem 10 dias para decidir sobre a liminar. 🗓
A boa notícia é que essa decisão costuma sair antes disso, já que as causas de pacientes com doenças graves têm prioridade de tramitação e devem ser julgadas antes das outras.
Inclusive, o advogado pode até despachar direto com o Juiz em casos mais graves, explicando a necessidade da liminar.
E para garantir que os planos ou SUS vão cumprir a decisão, também pode ser aplicada uma multa pelo atraso na entrega do medicamento.
Por isso, não deixe de buscar essa possibilidade, porque você tem o direito de obter uma liminar para iniciar seu tratamento imediatamente!
8. Advogado para medicamento no SUS e plano de saúde: a importância de ter um especialista do seu lado!
Contar com um advogado especialista em direito da saúde para ganhar medicamento pela Justiça é fundamental!
Na luta contra as negativas do SUS e dos planos, um escritório especializado faz toda a diferença.
Afinal, você vai enfrentar equipes jurídicas fortes e acostumadas a defender a negativa.
Por isso, entrar com a ação sem um profissional especializado ao seu lado não é uma boa ideia.
Os especialistas conhecem as razões usadas para negar seu pedido, sabem a gravidade das doenças e dominam leis e decisões dos Tribunais para usar a seu favor.
A Engel é um escritório especializado em direito à saúde e tem o compromisso de ajudar os clientes a garantir os tratamentos receitados.
Estamos há 16 anos lutando por causas justas e temos a experiência necessária para defender você dos abusos de planos de saúde ou do SUS. 💛💙
Somos incansáveis na democratização da Justiça e a nossa maior causa são as pessoas, como mostram as nossas avaliações:
9. Ação judicial para medicamentos: Pacientes garantem o tratamento negado na Justiça
Agora vamos mostrar como a Justiça está a favor das pacientes, com 2 casos reais em que o plano ou SUS foi obrigado a fornecer os medicamentos receitados.
Se você quiser conferir depois, é só pesquisar o número do processo no site do Tribunal de Justiça de São Paulo. ⚖️
Paciente ganha medicamento Nivolumabe na Justiça e começa tratamento com liminar
No processo n. 2045142-56.2024.8.26.0000, o paciente sofria de câncer no esôfago e o seu médico receitou Nivolumabe para o tratamento.
Acontece que ao pedir o remédio junto ao plano de saúde, teve o pedido negado, ao argumento de que a medicação não teria eficácia e seria off label.
Como isso não é motivo para negar o tratamento, o paciente entrou na Justiça!
O Juiz analisou o caso e concedeu a liminar, determinando o fornecimento do medicamento por 12 meses, sob pena de multa diária.
O plano tentou recorrer, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão do Juiz.
Neste caso, o custo total do tratamento passava de 35 mil reais, mas o paciente conseguiu a cobertura total para ganhar o medicamento pela Justiça e combater o câncer.
Paciente vence o SUS na Justiça e garante Trastuzumabe para o tratamento de câncer
No processo n. 1002005-37.2024.8.26.0066, o paciente com câncer de pulmão buscou o SUS para o fornecimento de Trastuzumabe, receitado por sua médica para o tratamento.
Mas, o pedido não foi respondido pelo poder público estadual!
Então, o paciente entrou na Justiça e pediu liminar para o fornecimento do remédio.
O Juiz concedeu a liminar para que o SUS fornecesse o medicamento em 15 dias, sob pena de multa diária.
Na sentença, confirmou a decisão e determinou que o poder público pagasse o tratamento por todo o período necessário.
Apesar do estado ter recorrido, o Tribunal manteve a sentença do Juiz e garantiu o fornecimento do remédio.
Como cada ampola do Trastuzumabe custa mais de 26 mil reais, um ano de tratamento ultrapassa facilmente 300 mil reais, tudo custeado pelo SUS depois do processo.
Essas 2 ações mostram que é possível ganhar medicamento pela Justiça, já que os Tribunais estão do seu lado!
Conclusão: Não aceite negativas, é seu direito ganhar medicamento pela Justiça!
Mesmo com as negativas injustas dos planos e do SUS, você não pode ficar sem o tratamento receitado pelo seu médico!
Lute pelos seus direitos, já que a lei garante e os Tribunais reconhecem a obrigação de fornecer medicamentos.
Então, não deixe a negativa comprometer sua saúde: você pode virar o jogo!
Só não deixe de contratar um advogado especialista para defender você contra o plano ou SUS.
A Engel é um escritório especializado em direito à saúde com experiência para ajudar você a conseguir o tratamento.
Deixamos sua relação com a Justiça mais segura e lutamos para reverter as negativas injustas. 💛💙
Está enfrentando problemas para obter seu medicamento de alto custo? Entre em contato com a Engel Advogados e garanta seus direitos!
